Aby rozprawić się z oszustwami w ramach ustawy o fałszywych roszczeniach, rząd coraz częściej zwraca uwagę na zasadę 72 godzin i Medicare. Ta zasada może przyprawić administratorów szpitali o ból głowy, ponieważ łatwo jest przypadkowo złamać zasady podczas przesyłania rachunków do zwrotu.
Reguła 72 godzin i opieka medyczna
Zasada 72 godzin jest częścią systemu płatności Medicare Prospective Payment System (PPS). Zasada stanowi, że każdą ambulatoryjną diagnostykę lub inną usługę medyczną wykonaną w ciągu 72 godzin przed przyjęciem do szpitala należy ująć w jednym rachunku. Innym sposobem sformułowania tej zasady jest to, że usługi ambulatoryjne wykonane w ciągu 72 godzin od przyjęcia do szpitala są traktowane jako jedno roszczenie i muszą być fakturowane łącznie, a nie osobno.
Przykłady usług diagnostycznych objętych zasadą 72 godzin obejmują:
- Praca w laboratorium
- Radiologia
- Medycyna nuklearna
- Tomografia komputerowa
- Znieczulenie
- Kardiologia
- Usługi osteopatyczne
- EKG
- EEG
W cenę wliczone są niepowiązane usługi diagnostyczne
Jednym z bardziej zagmatwanych aspektów zasady 72 godzin jest to, że niepowiązane usługi ambulatoryjne można łączyć z chirurgią szpitalną.
Załóżmy, że pacjentka udaje się do przychodni szpitalnej i wykonuje prześwietlenie nogi. Odczuwała bóle nogi i wymaga oceny. Wygląda na to, że byłoby to naliczane samodzielnie, niezależnie od jakichkolwiek innych roszczeń. Jeśli jednak ten sam pacjent zgłosi się do szpitala w ciągu 72 godzin na wcześniej zaplanowaną operację szpitalną, wówczas prześwietlenie nogi jest rozliczane razem z zabiegiem. Operacja nie musi nawet dotyczyć nogi. Może to być całkowicie niepowiązany zabieg, na przykład operacja serca. Ważną częścią tego scenariusza jest to, że prześwietlenie było usługą diagnostyczną.
Inne usługi można wykluczyć
Rozróżnienie między „usługami diagnostycznymi” a „innymi usługami” jest kluczem do zrozumienia zasady działania zasady 72 godzin i Medicare. Spójrzmy na inny scenariusz, aby zobaczyć różnicę między nimi. Ta sama pacjentka co powyżej, po stwierdzeniu artretyzmu w nodze, następnego dnia wraca do ambulatorium na sesję fizjoterapeutyczną. Ponieważ fizjoterapia nogi nie jest powiązana z wcześniej zaplanowaną operacją serca, fizjoterapia może być rozliczana oddzielnie od operacji serca.
Istnieje jednak wyjątek od tej reguły. Jeżeli fizjoterapia jest związana z operacją, którą pacjentka ma przeprowadzić w ciągu 72 godzin, wówczas fizjoterapia jest łączona z operacją szpitalną, ponieważ są ze sobą powiązane. Na przykładzie naszej pacjentki można stwierdzić, że terapia byłaby łączona w przypadku pilnej operacji nogi, ponieważ terapię przeprowadzono na nodze, która była operowana.
Prowadzenie dokumentacji
Aby mieć pewność, że rachunki są prawidłowo przetwarzane (i opłacane), szpital musi prowadzić odpowiednią dokumentację. Dzięki temu Medicare może zaklasyfikować każdego pacjenta do grupy związanej z diagnostyką (DRG). Aby spełnić wymagania, każdy rachunek za leczenie musi zawierać następujące informacje:
- Diagnoza (główny powód przyjęcia pacjenta do szpitala)
- Powikłania i choroby współistniejące (diagnoza wtórna)
- Wykonane procedury
- Wiek pacjenta
- Płeć
- Zarządzenie o wypisie (czy było to rutynowe, czy pacjent został przeniesiony itp.?)
Przestrzeganie zasad
Jak widać, bardzo łatwo jest omyłkowo zawyżyć podwójny rachunek za Medicare. Jeśli szpital zostanie przyłapany na takim działaniu, grożą mu wysokie kary. Aby pomóc zachować zgodność z prawem, niektóre szpitale sięgają po techniki audytu wspomaganego komputerowo (CAAT), aby pomóc w wykryciu oddzielnych rachunków, które w rzeczywistości powinny być łączone.
